Molluscum Contagiosum: Epidemiyoloji, Hususlar, Tedavi Seçenekleri ve Terapötik Boşluklar

J Clin Estetik Dermatol,  2023 Ağustos;16(8 Ek 1):S4–S11.

Adelaide A Hebert ^1, , Neal Bhatia ² , James Q Del Rosso ³

ÖZET

Molluscum contagiosum (MC), öncelikle pediatrik hastaları, cinsel olarak aktif genç yetişkinleri ve her yaştan bağışıklık sistemi zayıflamış kişileri etkileyen viral bir enfeksiyondur. MC, tüm dünyada görülür, cilt rahatsızlıklarının yaklaşık yüzde birini oluşturur ve yaygınlığı artmaktadır.

Bu cilt enfeksiyonu genellikle atopik dermatit ile ilişkilidir ve genellikle kendi kendini sınırlar, ancak kendiliğinden çözülmesi aylar veya yıllar alabilir. Birçok tedavi mevcuttur, ancak yalnızca biri -topikal kantaridin kullanan bir ilaç-cihaz ürünü- Amerika Birleşik Devletleri (ABD) Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından MC tedavisi için onaylanmıştır.

Uzun yıllar boyunca, MC için yerleşik veya FDA onaylı birinci basamak bir tedavinin olmaması, hekimlerin MC tedavisine ilişkin yaygın “iyi huylu ihmal” tutumuna katkıda bulunmuş olabilir. Ne yazık ki, bu müdahalesiz yaklaşım enfeksiyonun yayılma riskini artırabilir ve MC lezyonlarının devam etmesi nedeniyle daha uzun süreli enfeksiyon, fiziksel rahatsızlık ve psikososyal sorunlara neden olabilir. Bu makale mevcut epidemiyoloji verilerini gözden geçirmekte ve MC yönetimindeki tedavi seçeneklerini ve terapötik boşlukları araştırmaktadır.

Molluscum contagiosum (MC) virüsü, Tip I ila IV virüslerini kapsayan Poxviridae ailesinin sınıflandırılmamış bir üyesidir. 1 Bu virüs, yalnızca insanlarda görülen iyi huylu, deride görülen bir enfeksiyona neden olur. Amerika Birleşik Devletleri’nde 147 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada, MC’nin %96,6’sının Tip I virüsten kaynaklandığı, %3,4’ünün ise Tip II virüsten kaynaklandığı görülmüştür. 1

Dünyanın diğer bölgelerinde, diğer viral tipler baskın olabilir, ancak virüs tipi, lezyon morfolojisi ve lezyonların anatomik dağılımı arasında bir ilişki görünmemektedir. 1

MC ilk olarak 1817’de tanımlanmış, 1841’de kapsamlı bir makale yazılmış ve MC’nin viral doğası ilk olarak 1905’te hipotez haline getirilmiştir . 2 , 3

Hastalık genellikle değişken bir zaman diliminde düzelir, ancak bu yaygın cilt rahatsızlığına ilişkin çalışmalar yakın zamana kadar nispeten sınırlıydı.

MC için bir tedavinin olmaması; mevcut, net, birinci basamak tedavinin olmaması; ve özellikle çocuklarda birden fazla lezyonu tedavi etmedeki zorluk, klinisyenler arasında tedaviyi ertelemenin (yani “iyi huylu ihmal”) MC’li hastalarda en iyi hareket tarzı olabileceği yönündeki yaygın tutuma katkıda bulunmuştur.

Ne yazık ki, bu “bekle ve gör” yaklaşımı, enfeksiyonun otoinokülasyon ve/veya enfekte kişiyle yakın kişisel temas halinde olan başkalarına geçme yoluyla yayılma riskini artırabilir, süreyi uzatabilir ve lezyonların görünürlüğü ve başkalarına yayılma korkusuyla ilişkili olumsuz psikososyal sorunlara (örneğin, anksiyete, sosyal izolasyon) neden olabilir. 4

İNSİDANS VE YAYGINLIK

MC, dünya çapında tüm cilt teşhislerinin yaklaşık yüzde birini oluşturur, ancak yaygınlık tüm yaş gruplarında artmaktadır. 5 – 12 Bu yaygınlık artışının altında yatan nedenler tam olarak bilinmemektedir.

Amerika Birleşik Devletleri (ABD) genel nüfusunda MC yaygınlığı yaklaşık yüzde beştir; pediatrik hastalar yetişkinlere kıyasla MC’den orantısız bir şekilde etkilenir ve MC’nin en yüksek insidansı 14 yaşın altındaki çocuklarda görülür. 5

Gerçek dünyadaki klinik uygulamada, MC en sık 1 ila 4 yaş arasındaki hastalarda görülür, ancak daha büyük çocuklarda daha yaygın enfeksiyonlar gelişebilir ve daha sık tedaviler gerekebilir. 5 Amerikan çocuklarında MC yaygınlık oranı yüzde 62 kadar yüksek olabilir ve 0 ila 16 yaş arasındaki çocuklarda MC’nin nokta yaygınlığı yüzde 5,1 ile yüzde 11,5 arasındadır. 5

MC ayrıca doğum kanalı yoluyla yenidoğanlara da bulaşabilir ve bebeğin kafa derisinde dairesel lezyon oluşumuna neden olabilir. 5 MC’nin insidans ve prevalans oranları Tablo 1’de gösterilmektedir . 6 – 11

TABLO 1.

Molluscum contagiosum (MC)’un insidansı ve yaygınlığı

CI: güven aralığı

MC için risk faktörleri arasında zayıflamış bağışıklık sistemi (örneğin, insan immün yetmezlik virüsü [HIV]), organ nakli, kemoterapi); MC’nin “sıcak noktalarına” sık sık katılım (örneğin, kreşler, okullar, havuzlar); enfekte bir bireyle ten tene temas (cinsel veya cinsel olmayan); ve atopik dermatit yer alır. 13 – 15

HIV’li hastalar, organ nakli yapılmış hastalar veya kanser hastaları gibi bağışıklık sistemi baskılanmış hastaların, bağışıklık sistemi baskılanmış popülasyonlardaki tüm MC enfeksiyonlarının yaklaşık %60’ından sorumlu olan ve %5 ila %18 arasında bir yaygınlığa sahip olan Tip II virüsüne yakalanma olasılığı daha yüksektir. 16 

CD4 hücre sayısı 100 hücre/μL’den azsa, yaygınlık %33 kadar yüksek olabilir. Semptomatik HIV enfeksiyonu olan hastalar arasında, eşlik eden MC’li hastaların yaygınlığının %20 kadar yüksek olduğu ve lezyonların en sık gövde ve yüzde görüldüğü düşünülmektedir. 17 , 18 HIV veya diğer bağışıklık sistemi baskılayıcı durumları olan hastalarda, MC kalıcı olma eğilimindedir ve genellikle tedaviye dirençlidir. 19

AYIRT EDİCİ ÖZELLİKLER VE TANI

MC’den etkilenen üç ana popülasyon -sağlam bağışıklık sistemine sahip pediatrik hastalar; genç, immünokompetan, cinsel olarak aktif yetişkin hastalar; ve her yaştan immün yetmezliği olan hastalar- farklı özelliklere ve prognozlara sahiptir ve bazen farklı tedavi yaklaşımları gerektirir. 2

Bu durum, aksi takdirde sağlıklı olan çoğu bireyde birkaç aydan birkaç yıla kadar değişen bir süre boyunca kendi kendini sınırlayabilir ve sıklıkla yeni lezyonların gelişmesi ve/veya başkalarına yayılmasıyla sonuçlanabilir. 4 MC’nin temizlendikten sonra tekrarlama oranı %35’e kadar çıkabilir ( Tablo 2 ). 20

TABLO 2.

Molluscum contagiosum’un (MC) hasta grubuna göre sunumu ve prognozu 5 , 11 , 21 , 23

Bazı MC vakalarında, Koebner fenomeni travma veya yaralanmanın ardından ortaya çıkar ve lezyonlar daha önce virüsten etkilenmemiş cilt bölgelerinde ortaya çıkar. 21

Küçük bir cilt travması MC’yi aşılamak için yeterli olabilir. Koebnerleşmiş MC papülleri genellikle izomorfiktir.

MC papülleri insanlarda çift sarmallı bir DNA virüsü tarafından üretilir. MC, konakçıya girdikten sonra epidermisi enfekte eder ve hücre sitoplazmasında kendini çoğaltır. Virüsün kuluçka süresi değişkendir ve genellikle 2 ila 6 hafta arasında değişir. 22 

MC vücuda ciltteki bir yırtıktan girdiği için atopik dermatit, kuru cilt veya cilt bariyerinin yapısal bütünlüğünün bozulduğu hastalarda daha yaygındır. 23

MC, sıcak, nemli iklimlerde ve yüzmeye giden çocuklarda daha yaygındır. 3 , 22 

Şu anda, MC bulaşmasının suda olup olmadığı net değildir, ancak bu duruma “su siğilleri” adı verilmiştir. Enfeksiyöz bulaşma, enfekte cilt ile doğrudan temas yoluyla, cinsel veya cinsel olmayan yollarla veya otoinokülasyon yoluyla gerçekleşmektedir.

ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC), yüzme havuzlarında MC bulaşmasına ilişkin özel bir rehberlik sunmamaktadır, ancak birçok dermatolog, anekdot olarak, yüzme havuzlarına erişimi olan çocuklarda daha sık MC geliştiğini gözlemlemiştir. MC’nin yüzme havuzu suyunda bulaşabileceğine dair mevcut bir kanıt olmasa da, havlu veya havuz ekipmanının paylaşılmasıyla bulaşma mümkündür. 23

Primer MC lezyonları karakteristik klinik özelliklere sahiptir – 2 ila 5 mm çapında, kubbe şeklinde, mumsu bir yüzeye ve merkezi kazeöz bir tıkaca sahip, ayrı, pürüzsüz, ten rengi, göbekli papüllerdir. MC papülleri tek tek veya kümeler halinde (ki bu daha yaygındır) ortaya çıkabilir.

Lezyonların çoğu asemptomatiktir, ancak bazı hastalarda lezyonel veya perilezyonel pruritus gelişir. 24 Lezyonların anatomik dağılımı gövde ve ekstremitelerde olma eğilimindedir, ancak göbekli papüller cildin herhangi bir yerinde ortaya çıkabilir. İnsan papilloma virüsü (HPV) tarafından oluşturulan siğillerin aksine, MC nadiren veya hiç klinik olarak palmar veya plantar yüzeylerde ortaya çıkmaz.

Tedavi edilmezse MC, virüsün ciltte daha kolay yayılmasına izin veren molluskum dermatitine yol açabilir. 15 MC’ye yakalanan hastaların yaklaşık %10’u molluskum dermatiti yaşayacaktır. 14 Önceden egzaması olan hastalarda (tipik olarak atopik dermatit), MC durumlarını kötüleştirebilir. Atopik dermatiti olan hastalarda yaygın lezyonlar daha yaygındır. 14

MC lezyonları genellikle klinik olarak kolayca tanımlanabilir ve histolojik olarak belirgin bir desen sergiler. MC lezyonları karakteristik olarak Henderson-Paterson cisimleri adı verilen hiyalinli molluskum cisimlerinin lobüllerini içerir. 25

MC, viral kaynaklı diğer deri lezyonlarından (örneğin, siğil) farklıdır. MC papülleri, göbeklenmenin merkezi bir bölgesinde molluskum cisimlerinin bir “cep” oluşumunu geliştirir, bunlar epidermisin bu kısmı içinde tutulur ve sınırlanır; cebin üst kısmı, genellikle görülebilen ve göbeklenmenin merkezi odağından ifade edilebilen kazeöz materyali temsil eder. 25

Siğillerde, klinik olarak belirgin lezyonun ötesinde enfekte keratinositlerin lateral ve yatay subklinik tutulumu sıklıkla vardır, bu nedenle siğillere yönelik birçok tedavi, tedavi edilen alanın kenarında kalıcılığa veya tekrarlamaya yol açabilir. 26

Ek olarak, siğil genellikle MC lezyonlarından daha derine uzanır ve hiperkeratoz üretimiyle epidermal dönüşümü değiştirir, bu da nasırı taklit edebilir. 26

MC’de, hiperkeratotik bir yüzeyin sekonder oluşumu olmadan minimal epidermal değişiklik vardır. 29 MC lezyonları siğillerden daha düzgün boyutta olma eğilimindedir ve çözüldüklerinde doğal olarak görünür kalıcı sekeller üretmezler; ancak bazı MC vakalarında, lezyonun çözülmesini veya tek tek MC papüllerinin yok edilmesini takiben çiçek hastalığı tipi bir yara izi oluşabilir. 25

MC enfeksiyonu, molluskum dermatitinin ortaya çıkması ve ayrıca bu lezyonların çözülmesine yol açan tek tek MC papüllerinin kendiliğinden görünen iltihabının varlığıyla kanıtlandığı gibi çeşitli şekillerde konak immünolojik yanıtını modüle ediyor gibi görünmektedir.

Bazı MC lezyonlarına verilen bu son yanıt BOTE işareti (“sonun başlangıcı”) olarak adlandırılır. MC’nin yaygın kalıcılığı, en azından kısmen, MC’nin, spesifik gen kaynaklı mekanizmalar yoluyla, antijen-spesifik T lenfositlerinin aktivasyonunu inhibe edebileceğini, doğal öldürücü (NK) hücre tanınmasını etkileyebileceğini ve sitotoksik (CD8+) T lenfositlerinin kaçışını destekleyebileceğini gösteren bir raporla açıklanabilir. 27

Bazı durumlarda, MC lezyonlarının morfolojisi, immünokompetan çocuklar da dahil olmak üzere değişebilir. Örneğin, dev MC kistleri, apseleri veya kondilomları taklit edebilir. Erosif MC lezyonları egzama vaksinatumu taklit edebilir. Papüller ayrıca inci beyazı veya kırmızımsı renkte olabilir. 13

Bazı durumlarda, MC lezyonları tedavi edildikten sonra ekzantem benzeri döküntüler oluşabilir; bu yeni klinik bulgular çocukluk çağı papüler akrodermatitinin (Gianotti-Crosti sendromu) lezyonlarına veya tek taraflı laterotorasik ekzantem benzeri lezyonlara benzemektedir. 13

YAŞAM KALİTESİNE ETKİ

Uzun süreli kalıcılığı, yeni ortaya çıkan ve çoklu lezyonların yaygın varlığı, tutarlı bir şekilde etkili bir tedavinin olmaması, ağrıya, yara izine ve/veya diskromiye neden olabilen yıkıcı yöntemlerin sık kullanımı ve başkalarına bulaşmasıyla ilgili endişe nedeniyle MC, belirgin psikososyal sıkıntı yaratabilir ve etkilenen hastalarda ve/veya etkilenen çocukların bakıcılarında yaşam kalitesi üzerinde olumsuz bir etkiye sahip olabilir.

Örneğin, çocuklar/ergenler enfeksiyon iyileşene kadar okuldan ve diğer toplu alanlardan uzak durmak zorunda kalabilir. Ek olarak, hastalar kaşıntı veya ağrı gibi rahatsız edici fiziksel semptomlar yaşayabilir; ve görünür lezyonlar utanç, sıkıntı veya kaygıya neden olabilir. 13

MC’li yetişkinler ayrıca çirkin görünüm, anogenital bölgeyi içeren lezyonlar hakkında utanç, cinsel partner(ler)ine bulaşma korkusu ve ağrı ve kaşıntının olumsuz etkileri nedeniyle yaşam kalitelerinde azalma yaşayabilirler.

TEDAVİ ETMEK Mİ ETMEMEK Mİ? İŞTE SORU BU

MC’yi yönetmedeki ilk adım, bu durumun bulaşıcı bir viral enfeksiyon olduğunu kabul etmektir. MC’nin bilinen herhangi bir sistemik sekel veya malignite potansiyeli oluşturmadığı görülse de, bu viral rahatsızlık çocuklarda olumsuz psikososyal etkilerle ilişkilidir ve ayrıca atopik dermatit gibi bir dizi eşlik eden hastalığın belirteci olarak da hizmet edebilir. 14

MC lezyonları olan birçok çocuk, genellikle MC’yi tedavi etmemeyi seçen çocuk doktorları veya birinci basamak hekimleri tarafından yönetilir; bu, lezyonların kendiliğinden geçeceğine dair yaygın inançtan kaynaklanabilir (“iyi huylu ihmal”). Müdahalesiz yaklaşımı benimsemeye karar verirken genellikle dikkate alınmayan şey, MC’nin kendiliğinden iyileşmesine kadar geçen ortalama sürenin yaklaşık 13 ay olması ve vakaların yüzde 30’unun 18 aydan uzun süre devam etmesidir; ayrıca, vakaların yaklaşık yüzde 40’ı enfeksiyonu evdeki diğer kişilere bulaştıracaktır.

Yakın zamanda güncellenen Pediatrik Bulaşıcı Hastalıklar Kırmızı Kitap Atlası, MC tedavisinin “kaşıntı dahil olmak üzere rahatsızlığı hafifletmek; otoinokülasyonu azaltmak; virüsün yakın temaslarla bulaşmasını sınırlamak ve kozmetik endişeleri azaltmak ve sekonder enfeksiyonları önlemek için gerekli olabileceğini” belirtmektedir. 28

MC’nin son derece bulaşıcı olduğu ve yalnızca fiziksel temas yoluyla değil aynı zamanda muhtemelen oyuncak, mutfak eşyası, kitap, giysi ve diğer eşyaların paylaşımı yoluyla da diğer çocuklarla temas halinde olan çocuklar arasında hızla yayıldığı kabulü klinik olarak önemlidir.

Sağlıklı bir çocuktaki MC zamanla potansiyel olarak kendi kendini sınırlasa da, kalıcılık ve başkalarına yayılma potansiyelinin ötesinde, molluskum dermatiti ve olumsuz psikososyal sekellerin yanı sıra atopik dermatitin alevlenmesinin önlenmesi de dahil olmak üzere, bunları tedavi etmek için ek nedenler vardır. 13 MC vakalarının çoğu asemptomatiktir, ancak çocuklar pruritustan rahatsız olabilir ve MC papüllerinin daha sonra kaşınması daha fazla otoinokülasyona yol açabilir. 13

GENEL TEDAVİ ÖNERİLERİ

Hastalar veya etkilenen çocukların ebeveynleri/bakıcıları ile MC lezyon çözünürlüğü ve/veya tedavi yaklaşımları tartışılırken, bazı pratik bilgileri dahil ederek beklentileri yönetmek önemlidir. Hastalar, bazı tedavilerin neden olabileceği olası görünür sekeller, örneğin çözülmesi aylar sürebilen veya bir dereceye kadar kalıcı olabilen diskromiler (yani eritem, hiperpigmentasyon, hipopigmentasyon) konusunda bilgilendirilmelidir.

Ek olarak, bazı MC papülleri çözüldükten sonra, belirli tedavilerden sonra veya bazen kendiliğinden çiçek hastalığı benzeri veya çukurlu yara izleri gelişebilir.

Önemlisi, deri hasarı dermise yeterince derin uzanırsa veya ekskoriasyon bölgelerinde sekonder bir bakteriyel enfeksiyon meydana gelirse, lezyonların hasta tarafından ekskoriasyonu sonucu diskromi ve yara izi gelişebilir. Son olarak, hastanın cilt rengi, özellikle koyu veya açık tenli hastalarda gelişme olasılığı daha yüksek olan diskromiler olmak üzere, onları belirli sekeller için yatkın hale getirebilir. 29

MC’den etkilenen immünokompetan yetişkinler genellikle genç ve cinsel olarak aktiftir ve lezyonlar sıklıkla suprapubik ve anogenital bölgelerde bulunur. 30

Anogenital lezyonlar pediatrik hastalarda da bulunabilir. Bazı durumlarda bu cinsel istismarla ilişkilendirilebilse de, küçük çocuklarda anogenital MC lezyonlarının varlığı sıklıkla cinsel istismarın olmadığı durumlarda da görülür. 31

Klinisyen, anogenital MC lezyonları olan çocukları değerlendirirken bir şüphe endeksi korumalıdır. Anogenital lezyonları da içeren genel bir dağılıma kıyasla yalnızca genital MC lezyonları olan bir çocukta, otoinokülasyonla MC bulaşmasının aksine cinsel istismar şüphesi artacaktır. 31

MC’li yetişkinlerin tedavi ve bulaşma konusunda eğitilmesi önemlidir. MC’li yetişkinlerde, bulaşma yalnızca doğrudan cinsel temas yoluyla değil, aynı zamanda enfekte bir kişinin kişisel bakım ürünlerini (yani tıraş bıçakları, fırçalar, taraklar, yıkanmamış giysiler, katı sabun, epilasyon cihazları) paylaşma yoluyla da gerçekleşebilir.

Anogenital bölgede MC lezyonları olanlar, bir sağlık hizmeti sağlayıcısına danışana kadar cinsel temastan kaçınmalıdır. 23 Genital bölgede kullanılanlar da dahil olmak üzere, tüy alma hizmeti sunan salonlar ve diğer yerler, müşteriler arasında ekipmanı sterilize etmelidir.

Hem yetişkin hem de pediatrik MC hastalarında atopik dermatit özellikle önemlidir; MC ve atopik dermatit birbirleri için risk faktörü olarak kabul edilir.

MC’li hastaları ve atopik dermatitli pediatrik hastalardan oluşan yaş ve cinsiyete göre eşleştirilmiş bir vaka kohortunu içeren retrospektif, uzunlamasına bir çalışmada, 5 MC’li çocuklarda (yaş aralığı <14 yıl) birincil bakıma başvurma oranı 1.000’de 9,5’ti (95% güven aralığı [GA] 9,4-9,6), bu oran 2004’ten 2013’e %50 oranında azalmıştır.

Bir çocuğun daha önce egzama nedeniyle doktora gitmiş olması durumunda birincil bakım hekimine görünme olasılığı 1,13’tü (95% GA, 1,11-1,16, p <0,005). 5 Atopik dermatitli hastalar birden fazla doğal epidermal bariyer disfonksiyonu gösterir (örn. antimikrobiyal peptitlerde azalma, filaggrin gen mutasyonları); bu nedenle MC’ye yakalanma ve yayma riskleri yüksektir. 32 – 34

Hastanın yaşı ve MC lezyonlarının anatomik konumları tedavi seçimini etkileyebilir. Ek olarak, MC tekrarlanan tedaviler gerektirebilir, bazen hastanın tedaviye yanıtına ve diğer faktörlere bağlı olarak farklı yaklaşımların dahil edilmesi gerekebilir.

Göz kapağındaki MC lezyonları, özellikle tarsal kenarı içerdiğinde, dikkatli tedavi edilmelidir; yüzeysel noktasal keratit ile birlikte konjonktivit riski nedeniyle tedavi gereklidir. 13 Bu hastalar, özel bakım için bir göz doktoruna yönlendirilmelidir.

ÖZEL TEDAVİ SEÇENEKLERİ

Genel bakış. MC için bilinen bir terapötik tedavi olmasa da, birçoğu vaka raporlarına, açık etiketli çalışmalara ve/veya sınırlı sayıda prospektif çalışmaya dayanan birçok tedavi yöntemi bildirilmiştir. 19 , 22 , 35 , 36 – 51 Tablo 3, MC’yi tedavi etmek için kullanılan potansiyel tedavilerin çoğunu içermektedir.

Bazıları klinisyen tarafından uygulanan yaklaşımlardır ve diğerleri hasta veya ebeveyn/bakıcı tarafından uygulanabilir. Klinisyen tarafından uygulanan tedavi yaklaşımları, tek tek lezyonların lokalize yıkımını sağlayan topikal ajanların ve/veya fiziksel yöntemlerin kullanımını içerebilir. Şu anda, MC için mevcut tıbbi tedavi seçeneklerinden yalnızca biri Amerika Birleşik Devletleri Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından MC için onaylanmıştır; geri kalanı etiket dışı tedaviler olarak kabul edilir ( Tablo 3 ).

TABLO 3.

Molluscum contagiosum için mevcut tedavi seçenekleri

CDC: Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri; MC: molluscum contagiosum; OTC: reçetesiz

Kaynak: Amerikan Dermatoloji Akademisi. Molluscum contagiosum: tanı ve tedavi. https://www.aad.org/public/diseases/az/molluscum-contagiosum-treatment . Erişim tarihi 27 Ağu 2021.

Hasta tarafından uygulanan tedaviler. Etiket dışı tedaviler. MC tedavisi için FDA tarafından onaylanmamış olsa da, birkaç potansiyel hasta tarafından uygulanan tedavi mevcuttur. 19 , 22 , 35 , 36 – 51 Bunlara topikal retinoidler, salisilik asit, podofilox jel veya solüsyonu ve sinecatechins merhemi dahildir ( Tablo 3 ). Topikal retinoidlerin MC tedavisinde kullanıldığında etki şekli bilinmemektedir.

Kateşinler, yeşil çayda ( Camellia sinensis ) bulunan polifenoller ve flavonoidlerdir. 43 Genital siğillerin tedavisinde sinecatechins kullanımına dair bazı kanıtlar vardır, 44 ancak MC tedavisi için daha az sağlam kanıt vardır. 46

Kateşinlerin antioksidan, antiviral ve bağışıklık uyarıcı etkileri vardır. 43 , 46 , 47 Topikal imiquimod kullanımı tartışmalıdır ve FDA onaylı ürün etiketinde özellikle 2 ila 12 yaş arasındaki çocuklarda MC’ye karşı etkili olmadığı belirtildiği için genellikle MC için önerilmez. 52 11 çalışmanın (N=1.650) meta-analizinde imiquimodun MC için etkili olmadığı bulunmuştur. 35

Berdazimer jeli. MC için temel çalışmaları tamamlanmış ve FDA onayı için değerlendirme aşamasında olan bir terapi, sınıfında birinci sınıf nitrik oksit (NO) salan topikal tedavi olan berdazimer jelidir. Bu kendi kendine tedavi yaklaşımı, MC lezyonlarını etkili bir şekilde azalttığı gösterilen, uygulama sırasında nitrik oksiti aktive etme yeteneğini içerir. 53 , 54

Klinik uygulamalı tedaviler. Topikal kantaridin. Kantaridin, MC’yi tedavi etmek için yaygın olarak kullanılır. 49 , 50 Topikal kantaridinin, monoterapi formülasyonu olarak veya diğer katkı maddeleriyle (yani salisilik asit, podofilotoksin) kombinasyon halinde, klinik yönlendirmeli kullanımı çeşitli kaynaklardan elde edilebilir ve pediatrik dermatologlar dahil olmak üzere dermatolojide MC’yi tedavi etmek için yaygın olarak kullanılır. 30 – 51 , 5 5

Kantaridinin etki mekanizması, epidermiste bulunan hücre lizisini içeren vezikant etkidir. 45 FDA tarafından onaylanmamış topikal bileşik kantaridin formülasyonları için en yaygın aplikatör tahta bir çubuk olsa da, bu ürünlerle uygulama için en iyi yöntemi değerlendirmek üzere hiçbir çalışma yürütülmemiştir.

Kantaridin ile bazı istenmeyen olaylar bildirilmiştir: kabarma (%10-100), rahatsızlık veya ağrı (%7-86) ve diskromi (%2-54). 44 , 45 Kantaridin ile tedavi edilen MC’li 300 pediatrik hastayı içeren bir klinik çalışmada katılımcıların %90’ında lezyonların belirgin şekilde temizlendiği bildirilmiştir. 45

Tedavi, hasta başına ortalama 2,1 muayenehane ziyaretinde gerçekleşmiştir. Hastaların çoğu (%92) kabarcık geliştirmiş ve tedavi edilen çocukların %6 ila %37’sinde geçici yanma, ağrı, eritem ve kaşıntı meydana gelmiştir. İkincil bakteriyel enfeksiyon meydana gelmemiş ve ciddi istenmeyen olaylar bildirilmemiştir. Tedavi hakkında soru sorulduğunda, kantaridin ile tedavi edilen hastaların %95’i gerekirse kantaridin tedavisini tekrar kullanacaklarını söylemiştir ( Tablo 4 ). 45

TABLO 4.

Klinik uygulamalı tedavilerin yaygın yan etkileri

Bu madde dünyanın birçok yerinde uzun yıllardır kullanılmasına rağmen, kantaridin ile ilgili uzun zamandır lojistik endişeler vardı. 1962’den beri, Amerikalı dermatologlar kantaridin’i yalnızca Amerika Birleşik Devletleri dışındaki bileşik eczanelerden temin edebiliyorlardı. Hammaddelerdeki ve topikal formülasyonlardaki değişkenlik, ürünlerin tutarsız bir şekilde formüle edilmesi ve bazen kolayca bulunamaması anlamına geliyordu.

Özellikle yakın zamanda FDA tarafından onaylanan tek ilaç-cihaz kombinasyonunun geliştirilmesinden önce, kantaridin kullanılarak yapılmış randomize, kontrollü klinik çalışmaların sayısı oldukça azdır.

FDA onaylı topikal kantaridin ilaç-cihaz kombinasyonu. Son zamanlarda FDA, MC lezyonlarının topikal tedavisi için farmasötik sınıf kantaridin %0,7 içeren bir ilaç-cihaz kombinasyonunu onayladı (YCANTH™, Verrica Pharmaceuticals, West Chester, Pennsylvania), bugüne kadar FDA tarafından onaylanan tek MC tedavisi. 49 , 51 MC için kantaridin, kantaridinin MC ve verrucae tedavisinde güvenli ve etkili göründüğünü bildiren kapsamlı bir literatür incelemesinde değerlendirilmiştir. 43

Yakın zamanda onaylanan yeni ilaç-cihaz kombinasyonu, topikal olarak uygulanan, hedeflenen dozaj ve dağıtım için tek kullanımlık bir aplikatörde %0,7’lik farmasötik sınıf kantaridin’in standartlaştırılmış bir formülasyonunu içerir. 49 Bu, onaylı tek kullanımlık aplikatör kullanılarak bireysel MC lezyonlarına odaklı olarak yönlendirilmiş uygulama sağlar. İlaç-cihaz kombinasyonu, klinisyenlerin hastalarının normal cildine rastgele uygulama ve potansiyel olarak aşırı yayılmayı önlemesine yardımcı olur; bu da daha yaygın kabarcıklara ve rahatsızlığa neden olabilir. 

İlaç-cihaz kombinasyonu kullanılarak yapılan uygulama, uygun uygulama tekniği konusunda eğitim almış bir sağlık profesyoneli tarafından ofis ortamında tamamlanır. Her aplikatör, yaklaşık 40 ila 50 ayrı MC lezyonunu tedavi etmeye yetecek kadar solüsyon içerir ve her lezyon, seans başına yalnızca bir kez yönlendirilmiş uygulama ile tedavi edilir.

Tedavi seansları, önceki ofis ziyaretlerinden bu yana gelişmiş olabilecek yeni lezyonlar dahil olmak üzere yalnızca aktif lezyonların tedavi edilmesiyle üç haftada bir önerilir. Seans başına önerilen maksimum kullanım, seans başına 80 ila 100 MC lezyonunun tedavisine izin vermesi gereken iki aplikatördür. Ürünün reçete bilgilerinde, tedaviyle aynı gün formülasyonu yıkamak (ancak tedaviden 24 saat sonra önerilir) veya tedavi edilen lezyonlara oklüzif bandaj uygulamak için herhangi bir öneri yoktur. 56

Tablo 4, ilaç-cihaz kombinasyonunun önerilen kullanımına ilişkin diğer ayrıntıları gözden geçirmektedir. Hastalara/bakıcılara, tedavi sonrası fokal kabarcıklanma ve biraz rahatsızlık beklendiği, genellikle topikal kantaridin uygulamasından sonraki saatler içinde ortaya çıktığı konusunda bilgi verilmelidir.

ÇÖZÜM

MC, tüm yaş gruplarını etkileyen ve tedavisi zor olan yaygın bir durumdur. MC zamanla kendiliğinden düzelebilir; bu nedenle birçok doktor, MC lezyonlarının umutla kendiliğinden düzelmesini sağlayan iyi huylu ihmal yönetim stratejisini seçer. Bu strateji, birçok etkilenen bireyde MC’nin devam etmesini ve yayılmasını teşvik eder ve etkilenen hastalar ve aile üyeleri arasında psikososyal stres riskini artırır.

Şu anda, MC’nin aktif olarak tedavi edilmesi gerektiği konusunda güçlü bir fikir birliği vardır. Yönlendirilmiş topikal uygulama için farmasötik sınıf kantaridin %0,7 solüsyonu içeren belirli bir ilaç-cihaz kombinasyon ürünü, MC tedavisi için FDA tarafından onaylanmıştır ve randomize, kontrollü, klinik denemelerin mevcudiyeti ve MC lezyonlarına daha tutarlı hedefli uygulama için test edilmiş ve geliştirilmiş bir yöntem sağlayarak MC yönetimine ilişkin anlayışımızı daha da geliştirmiştir.

MC’nin dünya çapında her yaştan insanı etkilemesine rağmen, dünya çapında çeşitli hasta popülasyonlarında epidemiyolojik çalışmalar ve sonuç verileri nispeten yetersizdir. Özellikle özel hasta popülasyonlarında epidemiyoloji ve terapötik sonuçlarla ilgili bilgi boşluklarını gidermek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

TEŞEKKÜR

Yazarlar, bu makalenin hazırlanmasında sağladıkları destek için Angleton, Teksas’taki LeQ Medical’a teşekkür etmek isterler.

Katkıda Bulunan Kişi Bilgileri

Adelaide A. Hebert, Dr. Hebert, Houston, Teksas’taki UTHealth McGovern Tıp Fakültesi’ndedir.

Neal Bhatia, Dr. Bhatia, San Diego, California’daki Therapeutics Clinical Research’te çalışmaktadır.

James Q. Del Rosso, Dr. Del Rosso, Las Vegas, Nevada’daki JDR Dermatology Research ve Thomas Dermatology’de ve Maitland, Florida’daki Advanced Dermatology and Cosmetic Surgery’de Klinik Araştırma yapmaktadır.